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“三晋好粮油”产品申报书

申报产品类别：小麦粉 □

杂 粮 □

食用植物油 □

所属市、县（区）：

申报企业(盖章)：

申报日期：

企业信息	企业名称
企业类型
注册地址
通讯地址

/邮编
法定代表人	姓名
传 真
手机
邮 箱
联 系 人	姓名
传 真
手机
微信/邮箱
主营业务

（销售产品种类）

年产量（吨）
年销售量（吨）
年销售额（万元）
年主营业务收入（万元）
注：提供营业执照、食品生产许可证。
申报产品

信息	产品名称
商标名称
品牌名称
包装规格
质量等级
基本

信息	申报产品注册商标是否在有效期内：是□ 否□

（注：此项为“否”，则判定该申报产品无效。）

是否是失信主体：是□ 否□

（注：此项为“是”，则判定该申报产品无效。）

3年内是否有因产品质量、违规经营等问题受行政处罚：是□ 否□

（注：此项为“是”，则判定该申报产品无效。）

提供有资质的第三方检验机构出具1年内检验报告：是□ 否□

（注：此项为“否”，则判定该申报产品无效。）

注：提供申报产品商标注册证、信用中国/国家企业信用信息公示系统/中国执行信息公开网截图、产品质量（卫生）检验报告复印件。
一、企业情况
工业总产值

（万元）	万元；

注：提供电子台账等能证明的相关印证资料。
盈利情况	2024年是否盈利：是□ 否□ ，利润总额（万元）： ；

2023年是否盈利：是□ 否□ ，利润总额（万元）： ；

2022年是否盈利：是□ 否□ ，利润总额（万元）： ；

注：提供3年内财务报表。
厂容

厂貌	厂区环境是否整洁：是□ 否□

企业环保是否达标：是□ 否□

是否符合食品加工卫生要求：是□ 否□

注：提供厂区照片。
二、产品情况
（一）品牌方面（申报产品单品所用品牌）
商标注册	申报产品注册商标年限： （年）。

注：提供申报产品商标注册证。
荣誉称号	1.获得龙头企业称号：国家级□ 省级□ 市级□ 县级□

2.授予政府的相关称号：国家级□ 省级□ 市级□

3.其他荣誉称号：国家级□ 省级□ 市级□ 县级□

注：提供荣誉证书复印件。
（二）原粮方面(申报产品单品所用原粮)
原料产地
原粮

产地

环境	空气检测是否符合要求：是□ 否□

土壤检测是否符合要求：是□ 否□

灌溉用水是否符合要求：是□ 否□

注：提供空气、土壤、灌溉水检测报告。
原粮

收购	是否是订单收购：是□ 否□

注：提供1份及以上订单收购合同或其它相关证明材料。

原粮

储存

专仓储存：□ 仓容： （吨）

分仓储存：□ 仓容： （吨）

低 温：□ 采用低温控制技术：

准 低 温：□ 采用准低温控制技术：

常 温：□

储存仓库是否采取挡粮网、挡鼠板、消防、粮温监测和通风等管理措施。 是□ 否□

注：提供储存仓库、粮温监测设施、挡粮网、挡鼠板、消防设施等相关照片。
（三）品质方面(申报产品单品相关品质认证)
优质

认证	绿色食品认证 □

有机认证 □

地理标志 （国家级 □ 省部级□）

中华老字号 □

注：提供证书复印件。
质量

相关

管理

认证

体系	ISO22000质量管理体系认证 □

危害分析与关键控制点体系认证(HACCP) □

ISO9001质量管理体系认证 □

食品安全管理体系认证 □

卫生标准操作规范认证（SSOP) □

良好生产规范认证(GMP) □

中国良好农业规范认证(China GAP) □

其他质量相关管理认证： 。

注：可多选，勾选项需提供认证机构出具的体系认证证书复印件。
追溯

机制	是否建立质量可追溯体系：是□ 否□

溯源二维码：有□ 无□

是否有各环节信息登记系统： 有□ 无□

注：提供质量可追溯体系、二维码图片等相关印证资料
产品储存

方式	专仓储存 □ 分仓储存 □

注：提供储存仓库照片。
产品

包装	产品包装、标签标识是否清晰、符合国家相关标准规定要求：

是□ 否□

注：提供产品包装图片（印刷产品信息的正面、反面或侧面）、产品标签
四、加工方面(申报产品单品加工情况)
加工

质量

控制	是否适度加工：是□ 否□

是否清洁加工：是□ 否□

是否配备检化验设备和人员：是□ 否□

是否对产品加工、贮存、出厂各环节开展质量管理：是□ 否□

实行产品出厂留样备查：是□ 否□

注：需提供温度记录、仪器设备、备用样品等照片。
企业对每批出厂产品是否进行质量检验：是□ 否□

是否建立企业质量管理内控制度：是□ 否□
科技

创新	获得发明专利 □ 获得实用新型专利 □ 获得外观专利 □

获得科技类奖项：国家级□ 省部级 □ 市、县级 □

参与制定标准: 国家□ 行业 □ 地方□ 团体□ 企业□

注：提供专利证书、获奖证书、标准文本等复印件。

企业承诺书

为维护“三晋好粮油”产品遴选工作的正常秩序，保证遴选工作科学、公正、公平、公开，现郑重承诺：

（一）本单位（企业）自愿申请“三晋好粮油”产品，承诺本次提报的所有相关数据信息均真实有效，由此愿意承担相应的法律责任。

（二）本企业保证所报送的各项材料及相关信息真实、准确、合法。

（三）本企业保证严格执行国家法律、法规及相关质量标准、食品安全标准，确保产品（商品）质量合格、卫生安全，切实维护消费者利益。

（四）本企业严格遵守关于“三晋好粮油”产品遴选的各项管理规定，按照“一品一报”原则，确保检测样品为申报批次产品随机抽取样品，具有足够的代表性。

（五）本企业配合接受监督检查和产品抽查。

（六）本企业近3年无因产品质量问题、安全生产责任事故、环境污染事件、税收违法行为、侵犯知识产权、不良信用记录和消费投诉等被相关行政部门处罚，无其他违反国家有关法律法规的行为。

若存在与上述声明信息不一致的情况，本企业自行承担由此引起的法律等相关责任。

企业名称（盖章）

法定代表人签字：

年 月 日

推荐意见

县(区)级粮食行政管理部门（县粮食行业协会）推荐意见：

单位（盖章）：

负责人签字：

年 月 日

市级粮食行政管理部门（市粮食行业协会）推荐意见：

单位（盖章）：

负责人签字：

年 月 日
印证材料

一、企业信息

1.企业营业执照;

2.食品生产许可证；

二、基本信息

1.申报产品商标注册证；

2.用中国/国家企业信用信息公示系统/中国执行信息公开网截图

3.有资质的第三方检验机构出具的1年内检验报告

三、工业总产值

提供电子台账等相关印证资料。

四、盈利情况

提供3年内财务报表。

五、厂容厂貌

提供厂区照片。

六、荣誉称号

提供荣誉证书复印件。

七、原粮产地环境

提供空气、土壤、灌溉水检测报告。

八、原粮收购

提供1份及以上订单收购合同或其它相关证明材料。

九、原粮储存

提供储存仓库、粮温监测设施、挡粮网、挡鼠板、消防设施等相关照片。

十、优质认证

提供证书复印件

十一、质量管理认证体系

提供证书复印件。

十二、追溯机制

提供质量可追溯体系、二维码图片等相关印证资料。

十三、产品储存方式

提供储存仓库照片。

十四、产品包装

提供产品包装图片（印刷产品信息的正面、反面或侧面）。

十五、加工质量控制

1.提供温度记录、检验室（仪器设备）、出厂备用样留存等照片；

2.检测报告（近2年内任一自检报告和具有资质的第三方检验检测机构出具的检验报告）、内部质控等印证资料。

十六、科技创新

提供获奖证书、标准文本、专利证书等复印件。

十七、企业承诺书

十八、推荐意见

注：申报企业应按照以上要求，将《印证材料》目录进行编辑排序，扫描至一个PDF文件，发送至邮箱LZP20140925@163.com