附件2

省级应急生活必需品储备承储企业

资格申报表

申报企业盖章 ： 填报日期： 年 月 日

企业名称
地 址
法人代表
联系电话
手 机
联 系 人
联系电话
手 机
企业性质
是否承担过省级储备任务
统一信用代码
总投资额(万元)
注册资金（万元）
食品经营许可证号
食品生产许可证号
职工总数
管理人员数
仓房总占地面积(m2)
仓房建筑面积(m2)
仓房总栋数
终端销售门店数量
分布地区
经营品类
物流运输能力

及辐射范围
是否有健全的质量管理文件
是否具有健全的财务会计制度
是否依法缴纳税收
负责人是否有“失信被执行人”和“限制消费人员”记录
企业是否有列入“失信被执行人”和“严重违法失信企业名单”记录
生产区入口处是否有消毒设施
主管部门

审核意见	（公章）

年 月 日